04
jan
09

Falcatruas nas Operadoras de Planos de Saúde…


Constantemente nos deparamos com relatos de negação das operadoras do plano de saúde de liberarem a indicação de próteses feitas por médicos levando-se em consideração a idade, patologia, diagnóstico do paciente, bem como princípios farmacológicos, o qual reduziria em muito o risco de rejeição além do que seria mais apropriado para o estado de saúde do enfermo.

O pior é que na maioria das vezes o critério usado pelas operadoras do plano de saúde para a negação da cobertura das próteses indicadas é meramente econômico.

É inaceitável que as operadoras de plano de saúde queiram fornecer tratamento sob o critério unicamente econômico. A vida e qualidade de vida do segurado não podem ser mensuradas economicamente.

Deve haver uma distinção entre a patologia alcançada e a terapia. Não parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato.

Na verdade se fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de saúde do paciente. É de bom senso de que, quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente.

O Poder Judiciário tem firmado entendimento no sentido de considerar abusiva e nula eventual cláusula contratual que coloque o consumidor/segurado em desvantagem exagerada, como é o caso da não cobertura de prótese imprescindível à realização da cirurgia por ser incompatível com o princípio da boa fé, do equilíbrio e da igualdade, constitucionalmente preconizados.

Ademais, evidente que quando ocorre a contratação de um plano de saúde, o que se pretende é a cobertura integral do tratamento. Negar o fornecimento de prótese cirúrgica, nesse contexto, significa negar a realização do próprio procedimento, ou seja, privilegiar, demasiadamente, o lucro do prestador do serviço em detrimento do direito à saúde do segurado/consumidor.

Francisco Leopoldo Martins Filho
Pós Graduado em Direito Penal
Especialista em Danos Morais
E-mail: leopoldo.advogado@ig.com.br


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